大ㄚ駿小放生日誌-尊重生命 愛惜生命

[課前問答] 自行開業：從別人眼中的滿分-歸零從頭開始 作者：賴奕菁／黃寒裕  福田診所http://meed2014.innovarad.tw/qa_lai_huang/

 Ｑ：我在醫學中心訓練，訓練完成後在區域醫院執業，之前的醫學教育對診所的經營模式並不瞭解，若未來想要開業，需要哪些準備呢？醫院執業和自行開業，哪種模式比較能夠兼顧家庭生活呢？

Ａ（賴奕菁）：
錢、know-how、體力、個性。
「開業」就是醫師的「創業」，也就是開店。診所要有店面，租或買都需要錢。裝潢與設備要錢，工作人員要錢，藥品耗材要錢，水電文具林林總總都要錢。依照地段、科別不同，準備金從數百萬到上千萬不等。向銀行貸款或是親友借錢開業，並不推薦，過大財務壓力可會導致錯誤決策。更何況，沒有足夠存款足以開業，要不是太資淺，就可能是財務管理不善，這兩項都不利於開業。

Know-how，亦即「開業術」。每個成功的開業醫都有一本「心經」，但絕不外傳。這是自己付出高昂代價換取的，別人肯隨便教人，會開班授課的只有賺你錢的傢伙，絕非成功的先行者。想要獲取「開業術」，可以先去受雇，或跟親友打聽…… 不然，光靠想像，難以領悟箇中三昧。（Sorry，敝診所不提供開業術教學）

還有，體力一定要好。開業就是像守便利商店，醫院裡看個三五節就哇哇叫，新開業一週十八節並不少見。想要做到可以請第二個，往往要在一、兩年之後，體力不好，撐不過去的。還有很多小科診所，開了很多年，還是一個人餓不死，兩個人吃不飽，永遠院長單挑。體力不好，健康管理不善，是開業的大忌。

此外，開業醫的個性要耐得住寂寞，喜歡守著自己的小城堡，經營自己的事業。要是喜歡社交、左擁右簇，耐不住自己議價、管理財務、申報、調解人事…… 的麻煩，則適合待在醫院。

最後，想要能兼顧家庭生活的工作，我推薦醫院的陽春主治醫師（不兼主管職），或是診所聘僱醫師，別當院長。「有一好，就沒兩好」，家庭生活可以兼顧，通常得降低收入的期望值。


Ｑ：如果新成立診所，如何創造出與別人不一樣的感覺？

Ａ（賴奕菁）：
不一樣，不見得會比較好。別人會那樣裝潢，很多時候是那樣子管用！

診所不是餐廳，不需要標新立異，也不是消費氣氛的地方。診所裝潢首重潔淨感，能讓人產生安全感、信任感，進來就覺得病好了一半。整體氣氛要輕鬆，工作人員親切招呼，手腳俐落，迅速緩解病人的不安與不適。

過度華麗的裝潢，有時倒讓人退避三舍，不敢進來。太過簡陋或顯髒污的硬體，會讓人懷疑醫術，損害信任感。自己扮演病患或家屬，多參觀幾家診所，相信你會體會出那個地區與科別應該要有的感覺。


Ｑ：請問一下，開業成功需要什麼樣的條件和特質？

Ａ（賴奕菁）：醫術。
「開業術」是錦上添花用的，並非回春妙藥，唯有「醫術」方是醫者立足的根本。

雖說醫療「提供者」與「接收者」的資訊落差大，但病患與家屬絕不是笨蛋，加上估狗大師隨侍在側。醫術好不好，口碑傳播很快。高超的醫術絕對是開業的基本款。

醫術好之外，要讓病患肯進門，醫師的態度要親切，讓人迅速產生信任感。穿著專業、整齊、符合期待、說話清楚、解釋耐心，讓病患打從心裡跟定你…那麼，你就贏了！

開業要成功，算盤要打得精。開業是把房租、水電、薪水…… 全都付完之後，剩下的才是自己的收入。要是剩下的是「負數」，那不如回家洗洗睡。沒有金錢概念的人開業絕對是災難。在醫院工作，用人有人資審核，護士有阿長管理，進藥議價有採購組，發藥盤庫存有藥師，東西壞掉有工務…… 醫生只要看病與看薪水條。開業之後，所有瑣事全得自己來，得要耐煩還要很會打算盤。「開業醫＝經濟動物」，等著被「薪水」澆灌的「植物」，不宜！

開業等於自組小公司，人事再精簡也得聘個護理師、櫃臺助理、藥師……，「識人善用」相當重要。好的同事讓你上天堂，幫你賺錢口袋麥克，恐怖的同事讓你進牢房……（醫療訴訟、糾紛），擋你財路，或是當內賊，監守自盜，整碗捧走……（八卦太多，族繁不及備載）。

創業維艱，萬事起頭難。能從醫院帶些病人出去當基本盤還好，不然，就是從零開始。如何撐過剛開始的乏人問津，門可羅雀，還能繼續奮戰下去，需要過人的耐心與毅力，方能見到島嶼天光。

大樹底下好乘涼，病人到大醫院看病多是為了醫院的招牌大，設備多又新，心理上又覺得，跑得了和尚跑不了廟，就醫有保障。如果沒差這點小錢，何必要去個小診所看呢？

所以，開業醫不比醫院醫，沒有後盾讓自己耍大牌。即使以前是醫學中心大教授，也請忘記往昔的光輝，認清現實。在病患的眼中，診所醫師就是個「小」醫師（廟小，神就小）。一旦開業，身段就得軟，作風要有彈性。提供病患大醫院同級醫療，但有大醫院缺乏的親切，這樣才有競爭力。診所因為組織小，必要時，可院長說動就動，隨時調整策略，比起大恐龍反應過慢，在劇烈變動的現代環境裡，其實可善用此優勢。


Ｑ：從醫學中心轉換跑道至基層的原因？以前就想走基層嗎？如果想走基層，何時的介入點較佳？

Ａ（黃寒裕）：覺得在重症領域熱情燃燒完了，疲乏了。

以前有想過，若不待醫學中心，就去開業。因為跟民眾接觸的熱情還未使用，熱情滿滿。我的建議是先留在大醫院歷練十年，賺滿開業本錢及深厚技術，建議 40 – 45 歲轉換跑道是最適合的。

但我開業是有做充分準備的。

首先，我的醫術精湛，治療久咳，我相信在開業醫中，具有極大優勢。其次，在開業前一年，我已經去上過展望公司開的開業課程。開業前半年，我在一家病患超多的耳鼻喉科待過半年。耳鼻喉科在開業做的事，我都學會了。在這樣的背景下，出來開業，準備充足，競爭力強。


Ｑ：診所二診醫師如何找到自己的定位？

Ａ（賴奕菁）：請先思考一下，這家診所為何有二診？病人太多，所以要分流？還是，需要另一種屬性（性別、科別……）的醫師？把這個問題想清楚，你才能知道自己的「利基」在哪裡。

人氣再高的醫師也不可能把病患 100% 通吃，不同醫師會吸引不同類型的病患。二診醫師最忌諱是一診醫師的「複製品」，或是處方 DITTO 機，聘請此種醫師的邊際效益太低。要是你是此種狀態，要趁早轉型，以免被院長人事精簡掉。

二診醫師最好是與一診醫師「互補」的類型，能補足診所的弱點。例如：一診是男醫師，二診是女醫師，負責吸引女病患；或是科別完全不同，可以互相轉介。如果一診雖然資深，但酷酷不多話，那二診可走親切和藹路線，抓住不喜酷酷風的病患。如果二診醫師能夠補強診所的戰線，發揮集客的加乘效果，逐漸培養出自己的粉絲群，也會很有成就感的。


Ｑ：我目前專業訓練及工作內容以次專科為主，但健保生態下這種重症科別愈來愈辛苦，且待遇不成比例，未來應該堅持下去或者轉往基層醫療作長期發展呢？基層醫療的前景值得全身投入嗎？

Ａ（黃寒裕）：我本身是胸腔暨重症醫師，在內科加護病房工作了十年，其實在加護病房工作期間，學到許多專業的醫學知識，對於將來要轉往其他領域都是很有幫助的。

是否要堅持下去，這個答案可能要因人而異。

有些人體能特別好，對於值班的負荷，可以接受，當然可以繼續這樣的工作。若覺得體能有限，則需規劃轉換跑道。第一是選擇回內科次專科，工作壓力不那麼大。其次，才是選擇基層醫療。至於基層醫療是否值得全身投入，我應該說，要有三兩三，才能在基層醫療生存。若選擇這條路，一定要全心投入。

基層醫療的前景好不好，答案是大約只有前面 30% 的開業醫，收入是不錯的。70% 的開業醫，大約能維持醫院等級的收入，就不錯了。至於自己是不是排名前面的醫師，就看在醫院門診的人數，有無大排長龍，可看出你的醫術及病患緣有無過人之處。要轉換跑道，建議在 40 – 45 歲間進行。以免年紀太大，衝勁不足。


Ｑ：自己是走家醫科，想問自行開業的前輩學長姊，覺得面臨最大的挑戰是什麼？

Ａ（黃寒裕）：還是醫術有無過人之處。

就好像開餐廳的廚師，廚藝還是決定來客率的最重要因素。醫術在某一方面過人，才能有特色，號召病患。如果跟別人差不多，在滿條街都是診所，開個車就有醫院的地方，很容易就陣亡了。那麼，換到偏鄉地點，競爭少的地方去開業，是否就可以了？可惜，要是人口密度過低，病人數照樣不足，也是掛點。不是競爭少就好，而是「競爭力要夠」，「特殊性」要突顯得出來。不然，選擇當受雇醫比較適合。


Ｑ：在學院教育時，講的都跟基層醫療的現場差距很大。在基層工作的醫療人，該怎麼尋找自己能夠長久堅持的核心價值目標？畢竟，基層醫療充滿了銅臭味，最重要的就是錢。

Ａ（賴奕菁）：抱歉，錢是「香」的！賺不到錢的人才會酸說「銅臭味」，我們千萬別變成「酸民」。

成功的診所每天被病人擠爆，掛號櫃檯要接的鈔票像天女散花，充滿香氣。病人甘願排排坐等待叫號，終於聽到自己名字時，就像聽到天籟一般，看到醫生病就好了大半，藥沒吃兩包就覺得就快好了。社區民眾只要身體不舒服，腦中首先浮現某醫師的名號（像「藥師佛」號般療癒啊！）。看到親友不適，立刻推薦必找某醫師，藥到病除 ……，講得口沫橫飛。

基層醫療的核心價值與醫學中心無異，就是病患的信任，解除他們的病苦。想像一下，整條街，整個社區，都愛你，都相信你，最相信你，只相信你。你，就是醫療權威，他們健康的守護神，不拜不行。走在路上，到處有人跟你打招呼，閒話家常，飄飄然吧！


Ｑ：在醫學中心完成次專科訓練，當完總醫師之後，就離開到診所上班，有時不免想自己是否出來得太早？也在猶豫是否還要回醫院去？想請教前輩們：離開醫院，到基層診所之後，如何繼續在自己的專業上精進？

Ａ（黃寒裕）：總醫師出來診所是早了些，一般主治醫師要五年後才會較成熟，大約要十年才能在該領域成為專家。因此，若有機會再回醫院，我建議再回醫院歷練幾年。持續閱讀相關醫學文獻是最重要的。有機會多參加醫學研討會，不要把自己的時間完全花在工作上。

我自己星期天不看診，就利用這個時間參加醫學研討會，如醫師公會所辦的研討會，或各藥商辦的研討會。保持對醫學知識的興趣很重要。


Ｑ：身為人母，如何在教導小孩與工作間取得平衡？

Ａ（賴奕菁）：讓孩子的爸多分擔點子女教導的事務。懷孕與生產，只有女人能做。後續的哺育，也是媽媽做得多。後面的教導方面，就請孩子的爸多做些吧！三字經不是說：「養不教，父之過」嗎？可不是「母」之過啊！

別讓妳的另一半閃避育兒的責任。要他知道，投入愈少，感情愈少。為了良好的親子關係，老來子女肯幫他推輪椅，請他好好分擔，讓妳不致過勞。

我向來信奉某精神分析大師（不記得名字）提出的 Good-enough mother，夠好就好，絕不追求完美。完美，只會累死人。生命有其潛能，小孩差不多養，就會長得不錯。想當虎媽，到頭來反而徹底失去子女。

工作也是如此。重要的，仔細做。明擺著就是浪費時間，虛應故事的 dirty job，就用聰明省事的方法，應付應付。做事之前，評估輕重緩急，不要埋頭猛做。人一天只有二十四小時，「生命應該浪費在美好的事物上」，別讓人隨便浪費妳寶貴的時間。

女人只要能拋棄當好人（好部屬、好老婆、好媳婦、好媽媽、好妻子…）的想法，生活就會平衡多了。Good enough，事事及格就好。但，妳的人生幸福總分，則會大幅提升。


Ｑ：在忙碌醫生的生涯裡，如何找到合適的戀愛和婚姻？

Ａ（賴奕菁）：戀愛跟婚姻都是需要時間與心力的，你願意投資多少？

醫生是我們的職業，但很多同行們把醫療當成全部的人生，還把自己的家庭、婚姻、子女…… 一起陪葬下去。為了成就一個「好醫生」，後面埋葬多少家人? 看到那種名醫的報導，應該感到恐懼才是。如果你想要變成那樣的「好醫生」，就千萬不要談戀愛、結婚生子，免得害人。單身可以讓你為醫學、病患，奉獻所有。

如果你認為自己只是個凡人，需要愛情與親情，就要花時間投資、經營，才可能有回報。平常得釋放出你想要覓偶的信息，不要穿著邋遢、缺乏男人味／女人味、拒人於千里之外，誰會知道你想要談戀愛？

抓住任何可能的機會，多參加各式活動，增加分子碰撞的機會。（我與我先生就是在 ACLS 課程認識的，多意外的緣分）

認識後，多試著了解與評估對方，適不適合作為終身伴侶？有些人談戀愛不錯，生活在一起就糟糕了。那種人愛過就好，不適合進一步結婚。對方的家庭經營理念跟自己一樣嗎？評估範圍需擴及其家族成員，因為婚後這絕對是無法切割的部份。

如果不合適，千萬不要因為年齡或家人壓力而結婚。保持單身遠比結壞婚好太多了。

如果合適，就快狠準，定了吧！醫學院畢業年紀都不小了。

最後請記得，配偶不需要是條件最好的，能夠作伴一輩子才是最重要的。


Ｑ：女性醫師的生涯規劃。

Ａ（賴奕菁）：相較於男醫，女醫受到最大的限制是「生小孩」。婚甚麼時候想結都可以，但是生小孩有「年齡的天險」存在。如果妳想要小孩的話，請注意年齡，該生就生，該養就養。拖到太晚愈難懷孕，或是沒體力帶。其他的事情，就比較沒有時間限制了。

沒有人能夠真正限制妳，唯一能限制妳的通常是妳自己的「思想」。說得精準些，是別人從妳出生後持續不斷灌輸進妳腦子的觀念，對妳指指點點，說三道四，建議這樣那樣 ……。但是，他們並沒有真的比妳聰明（甚至考不上醫學系），妳該聽他們的，還是聽自己內心的？

我個人的經驗，生涯規劃都是假的。人算不如天算。隨時厚植自己的實力，思想與行事永遠保持彈性（不止肌膚），跟上時代，不管環境怎樣改變都能活得好，不被淘汰，絕對比擬出完美的生涯規劃可行多了。


Ｑ：對於離開一個舒適圈出去創業／開診所，面臨的困難（資金、健保規範、家人反對），要如何去克服？

Ａ（賴奕菁）：為什麼一定要出來開業呢？這麼多困難，已經有解決的對策了嗎？如果沒有解決的話，踏出舒適圈，可能就直接跳火坑了。

因為競爭大，開業失敗率愈來愈高，開到收起來損失數百萬，在醫院領薪水是保證有錢進口袋的，為何一定要出來開業？開業不保證賺得比醫院多，活得不上不下的診所醫師多得是，卻因為沒有退路，只好繼續苦守寒窯，請立即放棄「開業就是賺大錢」這種妄想。

除非您有保證賺錢的策略與把握，即使未來點值掉到 0.6 也能活得很好，那就值得跳出來。我們現在出來，不是因為外面更舒適，而是醫院再待下去會爆肝，會死掉的。如果醫院還舒適，誰想出來討生活……

資金準備看科別，但是，數百萬跑不掉。還有，前一年半載不只打不平，還會倒賠，還須要一筆周轉金，外加此段期間的安家費。

健保很賤，一定要跟已開業的同學好好交換情報，免得不知道怎麼死的。能害您的不只賤保局，連藥師，護士，櫃台助理，房東，房仲，藥物／儀器廠商，鄰近競爭診所……都可以讓誤入叢林的小白兔死無葬身之地，收拾包包回家哭。

建議開業前一定要找個診所見／實習個數個月，確定這是適合自己的生活方式，也掌握到足夠的開業術後，再決定是否賭下去。

家人反對一定要聽，或許他們有看到危害面。開業後雖不用值班，但是夜診是逃不了的。不看夜診的診所，等於將客源拱手讓人。一旦有夜診，就很難兼顧小孩，對此得有心理準備。開業醫師要休假更困難，尤其剛開業前幾年，通常須全年無休才能穩住病患群，生活品質不見得比受雇醫好。創業維艱，這是絕對要付出的代價。

以上這些，如果您都覺得還好的話，歡迎您進入江湖，大展身手吧！


Ｑ：年近四十，有三個幼兒的女醫師，應該如何在基層中（或center？）殺出重圍？

Ａ（賴奕菁）：殺出重圍，是要殺去哪裡啊（歪頭）？光是三個幼兒就是很累人的母職，加上工作，相信妳連自己的時間都很少。

建議此階段的女醫師先維持自己的生活平衡，別把自己操壞掉，要知道妳掛掉的話，診所／醫院聘個新人便罷；老公沒良心的話，娶個新人就走過傷痛，妳的小孩可要誰來疼呢？不要只會照顧別人，卻只會要求自己。要會賺錢，要會教小孩，會做家事，還會做研究，進修 ……，妳是女醫師，可不是 superwoman！妳可沒有欠別人甚麼！如果妳能勇敢面對自己，優先挑自己想做的事情做，讓自己快樂些，那妳就殺出重圍了。


Ｑ：如何脫離健保機制，邁向自費市場？兒科醫師開業是否只能走健保體制，全自費診所是否沒有成功的機會？

Ａ（黃寒裕）：一般要先在健保下，建立自己的粉絲後，才有基礎邁向自費市場。兒科醫師可能也是以健保為主，在門前藥局可賣些益生菌等保健食品。要找到好的藥師，具行銷能力的藥師，可幫忙推銷。先不要一下子想全自費診所，不切實際。除非獨特性很強。目前時機歹歹，要讓民眾從口袋掏錢出來，並非容易的事情。


Ｑ：會不會為子女爭取雙重國籍？何時會送小孩出國比較適合？

Ａ（賴奕菁）：不會，從來沒想過。

以前聽過，有人擔心台海戰爭故移民美國，結果兒子長大後跑去參加波灣戰爭。嗯……人算不如天算又一例。

弄個雙重國籍，至少要五六十萬／個（生產沒有健保，加坐月子），所費不貲。要三個月提早出國待產，損失的薪水也要算。在異國生產要是有個閃失，鞭長莫及，想想也會怕。

要是小孩想要出國念書，應該得等到人格成熟，我個人認為約莫要等到唸大學。太早離開父母當小留學生，小孩走偏的機率高。親子過早分隔兩地，親情不淡掉絕對是騙人的。辛苦賺錢供養子女變成外人、外國人，視自己為外星人，這又何苦來哉！


Ｑ：如何在浩瀚醫學中，找到自己真正有興趣、與可能最後會走的路，臨床、研究、教學、基層服務，或拓展至其他領域？

Ａ（黃寒裕）：醫學生在實習階段，自己就要思考適合走哪一科。到了住院醫師階段，自己就要觀察，對於臨床服務，研究，教學，或基層服務哪一項或兩項有特長。最基礎的是對醫學的興趣。

有好的老師引導，很重要。因此，自己要選擇一位導師，盡力去學。好的老師指的是能細說致病機轉，能對症狀做邏輯推理，對教學有熱情。這樣的老師，最能引發興趣。同樣的，在教學領域，你有無同樣的熱情及能力，教學能力可再培養，教學熱情則是個人特質，天生的。有熱情，才適合當醫學生的老師。至於研究，則很容易觀察，若住院醫師階段，就能發表文章，喜歡寫論文，應該是很有天分的。臨床服務或基層服務，都是服務民眾，是最基本的。

其實人生每個階段都有不同的收穫，都能為下一階段累積經驗及智慧。太早出來開業，十年後，就疲乏了，還不如先在醫院累積本錢及實力後，再出來開業。沒有本錢就開業，將面臨貸款壓力。總之，不要把自己逼得太緊，維持工作中帶點樂趣，比較做得久。


Ｑ：安寧照顧的發展現況。

Ａ（黃寒裕）：各大醫學中心安寧照顧是依據安寧緩和醫療條例來執行的，第一版是民國89年6月7日制定的，隨著時代及安寧照護觀念的演進，最具突破性的修正版是民國100年1月26日公布的版本。當時本人在醫學中心參與醫學倫理委員會的工作。因此，有實務經驗。目前最新版的安寧緩和醫療條例是民國102年1月9日修正公布的。其針對前一版做了細節上的定義，讓醫療人員在工作上，減少模糊不清的地方。

我把大家常會發問的地方整理如下：
末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。因此，並非只有末期癌症病患，其他末期慢性疾病亦可符合。至於「近期內病程進行至死亡已不可避免者」的定義，需經兩位相關專科醫師的判定。
末期病人得預立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人。因此，醫護人員不得為見證人。
末期病人無簽署意願書，但意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬，出具同意書代替之。若親屬居住遠方，得以居住附近親屬一人行之。這點解決了居住分散各地親屬的困境。
無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之。這一點解決了找不到家屬的困境，並賦予醫師做決斷的法律依據。
最近親屬是有先後順序的，一、配偶。二、成年子女、孫子女。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。彼此若有意見不同時，亦有明確規範。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。故在法律上規定得清清楚楚，容不得家屬胡鬧。但一般實務上，在終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前，皆會經所有家屬同意後再執行，以減少糾紛。

實務面：在急診、病房或加護病房場景，
健保卡有註記 DNR，或有意願書副本展示，經告知家屬後，可以執行 DNR 程序。
健保卡未有任何註記 DNR 或未有意願書，需進行急救，事後經確認有意願書後，經 告知家屬後，再進行終止或撤除。
末期病人(未有意願書)，有家屬 DNR 同意書時，經告知家屬同意後，在尚未開始急救前，可進行 DNR。
末期病人(未有意願書)，巳急救插管後，住進加護病房一段時間後，其後有家屬DNR同意書時，在各醫學中心的做法是，由家屬向主治醫師提出終止或撤除心肺復甦術或維生醫療申請書，申請書上需經兩位專科主治醫師簽名，認定為末期疾病，送交醫學倫理委員會，一般在一周內審查完畢。審查過程中會請該主治醫師到場說明，若審核通過，可進行撤除維生設備；但並非每個個案皆在第一次申請時卽通過，最常見的原因是觀察時間不足。可待觀察一段時間後，再提出申請。